Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) stanowi jedno z najczęstszych zagrożeń zdrowotnych w populacji, odpowiadając za ponad 600 000 nowych przypadków nowotworów rocznie.
Zakażenie HPV jest najpowszechniejszą infekcją przenoszoną drogą płciową i dotyczy 50–80% osób aktywnych seksualnie w ciągu życia.
Wiele osób nie zna dróg transmisji, znaczenia klinicznego ani skutecznych metod profilaktyki. Szczególną uwagę należy poświęcić szczepieniom ochronnym i badaniom przesiewowym, które redukują częstość nowotworów związanych z HPV – zwłaszcza raka szyjki macicy, niemal zawsze związanego z onkogennymi typami wirusa.
Biologia i klasyfikacja wirusa brodawczaka ludzkiego
Struktura molekularna HPV
HPV należy do rodziny Papillomaviridae (rodzaj Papillomavirus). To niewielki wirus bez otoczki lipidowej o średnicy ok. 55 nm, którego materiał genetyczny stanowi koliste, dwuniciowe DNA (dsDNA) o długości ok. 8 000 par zasad.
Genom zamyka kapsyd o symetrii ikosaedralnej zbudowany głównie z 72 kapsomerów białka L1 (z udziałem L2). Brak błony lipidowej zwiększa stabilność wirusa w środowisku i ma znaczenie dla transmisji.
Genom koduje białka: wczesne (E1, E2, E4, E5, E6, E7) i późne (L1, L2). E1/E2 regulują replikację i transkrypcję; L1/L2 budują kapsyd. W typach onkogennych kluczowe są E6 i E7: E6 przyspiesza degradację p53, a E7 inaktywuje Rb, co sprzyja niekontrolowanym podziałom komórkowym i transformacji nowotworowej.
Typologia i klasyfikacja HPV
Znanych jest ponad 200 typów HPV. Klasyfikacja opiera się m.in. na sekwencjach E6/E7 i potencjale onkogennym: typy niskiego ryzyka (LR) oraz typy wysokiego ryzyka (HR).
Do HR zalicza się 14 typów: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. HPV 16 i 18 odpowiadają za 70–80% przypadków raka szyjki macicy, a typy 31, 33, 45, 52, 58 – za kolejne 15–20%.
Typy niskiego ryzyka (m.in. HPV 6 i 11) powodują większość kłykcin, rzadko prowadząc do transformacji nowotworowej, ale generując istotne problemy kliniczne i psychologiczne.
Rozkład typów zależy od lokalizacji zakażenia, wieku, płci i regionu geograficznego. W Polsce prewalencja HPV 16/18 u kobiet bez patologii szyjki to ok. 3,4%, a u kobiet z rakiem szyjki macicy – 88,1% (HPV 16 – 62,8%, HPV 18 – 25,3%).
Transmisja wirusa HPV i epidemiologia zakażeń
Drogi transmisji wirusa HPV
HPV przenosi się głównie poprzez kontakt skóra–skóra i skóra–błona śluzowa w trakcie aktywności seksualnej (stosunki pochwowe, analne, oralne). Prezerwatywy zmniejszają ryzyko, ale nie chronią w 100%, ponieważ nie osłaniają całej skóry.
Zakażenie może wystąpić także przez bezpośredni kontakt z zakażonym naskórkiem (autoinokulacja) oraz rzadziej wertykalnie podczas porodu. Transmisja pośrednia przez przedmioty codziennego użytku jest mało prawdopodobna.
Najważniejsze drogi zakażenia to:
- kontakty seksualne – pochwowe, analne i oralne, w tym bez pełnej penetracji;
- kontakt bezpośredni skóry/nabłonka – przez mikrourazy i autoinokulację;
- transmisja wertykalna – rzadko, w trakcie porodu.
HPV nie przenosi się klasycznie „drogą krwi”. Jest wirusem epidermotropowym o powinowactwie do nabłonka płaskiego.
Epidemiologia zakażeń HPV
Zakażenia HPV są powszechne; większość przebiega bezobjawowo i samoistnie wygasa. Ryzyko kontaktu z HPV w ciągu życia jest bardzo wysokie i zależy od zachowań seksualnych oraz regionu.
Około 50–75% aktywnych seksualnie kobiet zakazi się w ciągu życia typem HR, zwykle wkrótce po rozpoczęciu współżycia. Najwięcej zakażeń notuje się w wieku 15–25 lat, a częstość spada po 30. roku życia. Do czynników sprzyjających należą m.in. wczesna inicjacja, wielu partnerów i niestosowanie prezerwatyw.
Rozwój raka jest rzadkim następstwem zakażenia – nawet w przypadku typów onkogennych u większości osób nie dochodzi do powstania zmian chorobowych.
Mechanizmy patogenezy i przebieg infekcji HPV
Cykl życiowy wirusa i transformacja komórkowa
HPV zakaża komórki podstawne nabłonka przez mikrourazy. Wirusowe DNA może pozostawać epizomalne lub – w typach HR – integrować się z genomem gospodarza.
Integracja zwiększa ekspresję E6/E7, które dezaktywują p53 i Rb, co prowadzi do niekontrolowanej proliferacji i upośledzenia mechanizmów antynowotworowych.
Przebieg infekcji HPV
U ok. 80–90% osób zakażenie ustępuje w ciągu kilku miesięcy do 2 lat. W 10–20% przypadków rozwija się zakażenie przetrwałe (>24 miesiące), zwiększające ryzyko zmian przednowotworowych i nowotworowych. Od zakażenia do inwazyjnego raka szyjki macicy mija zwykle 5–40 lat.
Przebyte zakażenie nie chroni przed reinfekcją. Bezobjawowe zakażenie nie wyklucza transmisji – osoba zakażona może nieświadomie zarażać partnerów.
Objawy kliniczne i manifestacje zakażenia HPV
Charakterystyka zakażeń bezobjawowych
Wiele zakażeń ma przebieg bezobjawowy i samoistnie ustępuje. Faza utajenia może trwać lata. To bezobjawowe nosicielstwo uzasadnia znaczenie szczepień i regularnych badań przesiewowych.
Łagodne objawy i brodawki narządów płciowych
Typy LR (głównie HPV 6 i 11) wywołują kłykciny kończyste – brodawki narządów płciowych pojawiające się po tygodniach–miesiącach. Mogą krwawić, bliznowacieć i nawracać. Zmiany lokalizują się w obrębie zewnętrznych narządów płciowych, okolicy odbytu oraz w jamie ustnej i krtani; w drogach oddechowych mogą powodować zaburzenia głosu i duszność.
Objawy związane z wysokoonkogennym HPV
Zakażenia typami HR często długo nie dają objawów. Gdy się pojawiają, zależą od lokalizacji zmian:
- Szyjka macicy – nieprawidłowe krwawienia (międzymiesiączkowe, po stosunku), obfite upławy, ból w podbrzuszu;
- Jama ustna i gardło – chrypka, kaszel, zmiana barwy głosu, nieprzyjemny zapach z ust, powiększenie węzłów chłonnych;
- Okolica odbytu – krwawienie, świąd, ból, wydzielina, zmiana wyglądu stolca.
Utrzymywanie się objawów przez tygodnie wymaga pilnej konsultacji lekarskiej.
Potencjał onkogenny wirusa HPV i nowotwory skojarzone
Rak szyjki macicy – najczęstszy nowotwór związany z HPV
W 99,7% przypadków raka szyjki macicy stwierdza się DNA HPV. HPV 16 i 18 odpowiadają łącznie za 70–80% przypadków. Choroba rozwija się zwykle powoli – średnio 20–25 lat – i poprzedzona jest stanami przedrakowymi CIN1–CIN3.
Rak szyjki macicy jest czwartym najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet. W Polsce co roku rozpoznaje się ponad 3 000 nowych przypadków, a liczba zgonów przekracza 1 500. Zachorowania rzadko dotyczą kobiet poniżej 20. roku życia; szczyt przypada na 45–65 lat.
Inne nowotwory związane z HPV
HPV odpowiada za istotny odsetek nowotworów poza szyjką macicy: do 90% raków odbytu, 30–50% raków prącia, 15–30% raków sromu oraz ok. 70% raków gardła (głównie HPV 16). Mężczyźni są równie podatni na nowotwory związane z HPV jak kobiety, co wzmacnia argument za szczepieniami obu płci.
Diagnostyka zakażeń HPV
Metody konwencjonalne – cytologia
Podstawowym badaniem przesiewowym była cytologia (rozmaz Papanikolau), która ocenia cechy nieprawidłowości komórkowych, ale nie wykrywa bezpośrednio HPV. Czułość cytologii wynosi 60–80%. Wyniki klasyfikuje się według systemu Bethesda (m.in. ASC-US, LSIL, HSIL).
Nowoczesne metody – test HPV DNA
Test HPV DNA (HR) wykrywa onkogenne typy HPV, najczęściej techniką PCR w czasie rzeczywistym. Czułość przekracza 90%, a ryzyko błędów jest mniejsze niż w cytologii. Wytyczne PTGiP rekomendują test HPV DNA (HR) jako podstawowe badanie przesiewowe w profilaktyce raka szyjki macicy.
W przypadku wyniku dodatniego możliwe jest genotypowanie (np. 16/18) i wykonanie cytologii z tej samej próbki (preferencyjnie płynnej). Zakażenie monitoruje się zwykle po ok. 6 miesiącach.
Inne metody diagnostyczne
Coraz częściej wykorzystuje się test mRNA E6/E7 (zbliżona czułość do DNA, wyższa swoistość). Kolposkopia z biopsją pozostaje kluczowa przy nieprawidłowych wynikach przesiewu. W zmianach jamy ustnej możliwy jest test HPV z jamy ustnej.
Dla szybkiego porównania metod diagnostycznych przedstawiamy tabelę:
| Metoda | Co wykrywa | Typowa czułość | Rola kliniczna |
|---|---|---|---|
| Cytologia (Pap) | Zmiany komórkowe | 60–80% | Klasyczny przesiew; obecnie częściej jako uzupełnienie po dodatnim HPV HR |
| HPV DNA (HR) | Materiał genetyczny typów wysokiego ryzyka | >90% | Badanie przesiewowe pierwszego wyboru wg PTGiP |
| mRNA E6/E7 | Ekspresję onkobiałek | Wysoka (zbliżona do DNA) | Wyższa swoistość; przydatne w triażu i monitorowaniu |
| Kolposkopia + biopsja | Obraz makroskopowy i histopatologia | Diagnostyczna | Potwierdzenie i kwalifikacja do leczenia |
Strategie zapobiegania zakażeniom HPV
Profilaktyka pierwotna – bezpieczne zachowania seksualne
Ogranicz ekspozycję na wirusa, wprowadzając proste, skuteczne nawyki:
- unikanie ryzykownych zachowań seksualnych,
- ograniczenie liczby partnerów,
- opóźnienie inicjacji seksualnej,
- regularne stosowanie prezerwatyw (zmniejszenie ryzyka o ok. 60%),
- dbałość o higienę i niewspółdzielenie przedmiotów do higieny intymnej.
Czynniki ryzyka zakażenia i progresji choroby
Do najważniejszych czynników ryzyka należą:
- wczesna inicjacja seksualna,
- wielu partnerów seksualnych i seks analny (większa podatność nabłonka),
- współistniejące STI (np. rzeżączka, chlamydioza, HSV),
- palenie tytoniu,
- długotrwałe stosowanie hormonalnej antykoncepcji,
- immunosupresja (HIV, leki immunosupresyjne),
- wiek, wielorództwo, niski status socjoekonomiczny,
- dieta uboga w witaminę C i rodzinny wywiad obciążony.
Szczepionki przeciwko HPV i programy szczepień
Charakterystyka i typy dostępnych szczepionek
Najskuteczniejszą metodą profilaktyki są szczepienia przed rozpoczęciem aktywności seksualnej. W Polsce dostępne są trzy preparaty, różniące się zakresem typów HPV objętych ochroną:
| Nazwa szczepionki | Walentność | Typy HPV | Najważniejsze korzyści |
|---|---|---|---|
| Cervarix | 2-walentna | 16, 18 | Silna ochrona przed typami onkogennymi 16/18 |
| Gardasil | 4-walentna | 6, 11, 16, 18 | Ochrona przed 16/18 oraz przed kłykcinami (6/11) |
| Gardasil 9 | 9-walentna | 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 | Najs szersze spektrum ochrony (w tym kłykciny i więcej typów HR) |
Wiek i schemat szczepienia
Schematy i dostępność w Polsce podsumowano poniżej:
- Rekomendowany wiek – 9–14 lat (najlepsza odpowiedź immunologiczna i ochrona przed pierwszym kontaktem z HPV);
- Program bezpłatny od 1.09.2024 – dzieci i młodzież 9–14 lat (szczepienie należy rozpocząć przed 14. urodzinami);
- Schemat dawek – 2 dawki w odstępie 6–12 miesięcy (w starszych grupach wiekowych zwykle 3 dawki);
- Młodzież 15–17 lat – pełna refundacja dla Cervarix; Gardasil 9 bywa częściowo refundowany lokalnie;
- Dorośli – szczepienie nadal przynosi korzyści, bo przebyte zakażenie nie chroni przed innymi typami.
Bezpieczeństwo i działania niepożądane szczepionek
Szczepionki przeciwko HPV są bardzo dobrze przebadane i bezpieczne. W bazie VAERS (USA) odnotowano 21 194 zgłoszenia na ok. 57 mln dawek (2006–2013), z czego 98% stanowią łagodne odczyny (ból, zaczerwienienie, obrzęk, ból głowy). Rzadsze objawy ogólne to gorączka, zmęczenie, nudności, zawroty głowy i bóle mięśniowo-stawowe. Ciężkie reakcje alergiczne są skrajnie rzadkie – ok. 1,7/1 000 000 dawek.
Nie wykazano związku szczepień z bezpłodnością ani przedwczesną niewydolnością jajników. W razie podejrzenia reakcji anafilaktycznej pacjent pozostaje pod obserwacją w punkcie szczepień.
Skuteczność szczepionek
Szczepienia redukują o >90% ryzyko zmian przedrakowych i raka szyjki macicy oraz innych nowotworów wywoływanych przez HPV, zwłaszcza gdy są podane przed rozpoczęciem aktywności seksualnej.
Szczepienie chłopców i mężczyzn przerywa łańcuch transmisji i chroni zarówno ich (np. przed rakiem gardła czy odbytu), jak i partnerki.
Leczenie zmian związanych z HPV
Leczenie brodawek narządów płciowych
U wielu osób zmiany ustępują samoistnie; terapia ma na celu ich usuwanie. Do najczęściej stosowanych metod należą:
- krioterapia (zamrażanie),
- laseroterapia,
- metody chirurgiczne (np. wycięcie, elektrokoagulacja),
- preparaty chemiczne (miejscowe).
Usunięcie zmian nie eliminuje wirusa – możliwe są nawroty, zwłaszcza u osób z obniżoną odpornością.
Leczenie stanów przednowotworowych szyjki macicy
W CIN1 możliwa jest obserwacja kolposkopowo-cytologiczna (gdy diagnostyka jest pełna i prawidłowa) lub metody ablacyjne. W CIN2–CIN3 standardem jest leczenie chirurgiczne – elektrokonizacja LEEP, umożliwiająca ocenę marginesów i potwierdzenie radykalności.
Immunoterapia w zaawansowanym raku szyjki macicy
W chorobie zaawansowanej stosuje się radiochemioterapię z leczeniem systemowym, inhibitory angiogenezy (bewacyzumab) oraz immunoterapię (pembrolizumab – inhibitor punktów kontrolnych). Dodanie immunoterapii wydłuża przeżycie całkowite (np. z ok. 17 do >29 miesięcy).